Miejscowość, data
.........................................................
Dane wnioskodawcy
....................................................
Dane adresata
.........................................................
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Działając na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 1330 z późn. zm.), uprzejmie proszę o udostępnienie następujących informacji publicznych:
(tu opis, o co wnosi wnioskodawca)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jednocześnie, stosownie do treści art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, określam następujący sposób i formę udostępnienia żądanych powyżej informacji:
Sposób udostępnienia:
	odbiór na miejscu w urzędzie – jako termin odbioru określam ..............................................
	wysyłka pocztą tradycyjną pod wskazany adres: ...................................................................
	wysyłka na wskazany adres e-mailowy: .................................................................................
	wysyłka przy użyciu EPUAP na adres skrzynki elektronicznej nadawcy: .................................................................................................................................................
Forma udostępnienia:
ksero dokumentów/skan jako załącznik do korespondencji elektronicznej/udostępnienie pliku źródłowego/udostępnienie w innej formie wskazanej we wniosku .......................................................................................................................................................